自體脂肪隆乳術(shù)是乳房整形外科中常見(jiàn)的項(xiàng)目，它可以提供較為自然的乳房外觀及手感，更容易為廣大美容就醫(yī)者所接受。但過(guò)去由于移植脂肪較高的吸收率及對(duì)其并發(fā)癥的擔(dān)憂(yōu)，限制了它的進(jìn)一步推廣。
![[ART_TITLE]](http://images.9191mr.com/e/artimg/2016/09/05/171018000_26.jpg)
近年來(lái)，隨著自體脂肪移植技術(shù)的提高及較多的臨床試驗(yàn)的研究報(bào)道，該項(xiàng)技術(shù)逐漸走向成熟，在乳房整形中占有的比例也越來(lái)越高。尤其是已有學(xué)者將其與假體隆乳聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到更好的乳房整形效果。
基于此，我們對(duì)近年來(lái)自體脂肪隆乳術(shù)及聯(lián)合假體隆乳的最新研究情況綜述如下。
一、自體脂肪隆乳術(shù)的應(yīng)用及安全性
![[ART_TITLE]](http://images.9191mr.com/e/artimg/2016/09/05/171056094_26.jpg)
盡管自體脂肪隆乳術(shù)的歷史長(zhǎng)達(dá)百余年，但1987年，美國(guó)整形與重建外科協(xié)會(huì)（ASPS）認(rèn)為，自體脂肪隆乳影響乳腺癌的早期診斷，限制了該技術(shù)的應(yīng)用。隨著研究的推進(jìn)，2009年ASPS進(jìn)行重新評(píng)估后表示不禁止脂肪移植用于隆乳。
國(guó)際整形外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ISAPS）統(tǒng)計(jì)2011年美國(guó)自體脂肪隆乳的比例占乳房整形手術(shù)的20%.
假體隆乳在隆乳術(shù)中仍占有較大的比重，但是假體隆乳可能存在假體滲漏、破裂、感染、包膜攣縮等并發(fā)癥。并且，隨著時(shí)間的推移，還可能存在包膜攣縮發(fā)生率增高及假體更換的情況。
自體脂肪移植隆乳沒(méi)有假體可能存在的上述諸多問(wèn)題，且擁有較好的手感。然而，脂肪成活率較低以及脂肪囊、脂肪液化后的硬結(jié)、鈣化的問(wèn)題限制了其發(fā)展。
近年來(lái)的研究已逐漸證實(shí)，技術(shù)的改進(jìn)對(duì)提高脂肪隆乳術(shù)中成活率及減少并發(fā)癥起著關(guān)鍵的作用。
皮下脂肪組織主要是由兩類(lèi)細(xì)胞組成：脂肪細(xì)胞和血管基質(zhì)組分（SVF）。前者是脂肪組織體積的主要成分，后者則包括脂肪干細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、造血細(xì)胞等。近年來(lái)關(guān)于SVF的研究證實(shí)，其在改善皮膚的膚質(zhì)方面有確切的效果，原因可能在于其分泌生長(zhǎng)因子及自身可以傳代。
2013年，Leopardi等和Largo等對(duì)自體脂肪隆乳術(shù)的并發(fā)癥進(jìn)行了較為詳細(xì)的研究。
脂肪壞死、脂肪囊、鈣化是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥。其中，脂肪壞死以及導(dǎo)致的鈣化被認(rèn)為是脂肪的過(guò)量注射造成的中央?yún)^(qū)域的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足引起的。脂肪囊通常較小，可以通過(guò)觸診和影像學(xué)的檢查排除異常的病變。
近年來(lái)，對(duì)自體脂肪移植并發(fā)癥關(guān)注的熱點(diǎn)還包括移植后鈣化點(diǎn)與對(duì)乳腺癌在影像學(xué)鑒別診斷中的影響。Rubin等認(rèn)為，經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師可以很好地對(duì)這兩種情況進(jìn)行鑒別。
Costantini等和Zheng等也都進(jìn)行了較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)，對(duì)超聲、鉬靶、MRI均進(jìn)行評(píng)估后認(rèn)為，脂肪移植用于隆乳不會(huì)干擾乳腺癌的早期診斷。
關(guān)于脂肪移植是否與腫瘤存在關(guān)系，也是目前研究的熱點(diǎn)。雖然有較多的體外實(shí)驗(yàn)，但實(shí)際上很難完全模擬脂肪移植體內(nèi)的環(huán)境，因此得出的結(jié)果參考價(jià)值不大。而臨床試驗(yàn)上也缺乏大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，小樣本臨床試驗(yàn)得出的結(jié)果也存在爭(zhēng)議。
盡管存在以上不同觀點(diǎn)，2012年，ASPS脂肪移植管理委員會(huì)發(fā)表聲明，認(rèn)為脂肪移植與腫瘤不存在直接關(guān)系的證據(jù)，目前的臨床試驗(yàn)也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)自體脂肪隆乳術(shù)與乳腺癌相關(guān)。
二、自體脂肪隆乳術(shù)促進(jìn)脂肪成活的研究
![[ART_TITLE]](http://images.9191mr.com/e/artimg/2016/09/05/171112454_26.jpg)
關(guān)于脂肪移植成活情況的研究主要圍繞成活率和成活時(shí)間兩個(gè)方面。我們搜集的一系列研究中，應(yīng)用目前較為主流的Coleman技術(shù)下，報(bào)道的乳房脂肪移植的成活率在50%左右，大部分都是在3~6個(gè)月時(shí)乳房形態(tài)達(dá)到穩(wěn)定。
脂肪移植的操作可以分為以下4個(gè)步驟：腫脹麻醉、脂肪抽吸、脂肪處理和移植注射。臨床上對(duì)于這些步驟有不同的處理方法，其目的都在于改善脂肪成活率。
1、腫脹麻醉：
目前的腫脹麻醉技術(shù)一般都是的方法，也就是在抽吸前或同時(shí)注射腫脹液。而干性脂肪移植技術(shù)，由于脂肪隆乳需要的脂肪量大，出血較多，因此沒(méi)有應(yīng)用。注射腫脹液的標(biāo)準(zhǔn)是與吸取的脂肪量為等比的關(guān)系，但在實(shí)際應(yīng)用中可以適當(dāng)加大腫脹液的比例。
腫脹液的成分一般都是局部麻醉藥及腎上腺素，但這些藥物是否對(duì)脂肪細(xì)胞的成活有影響以及多少才是適當(dāng)?shù)臐舛冗€存在爭(zhēng)議。為了減少這些藥物的不良影響，在脂肪抽吸后應(yīng)用沖洗的辦法減低脂肪組織中的藥物濃度。
2、脂肪抽吸：
盡管不同的學(xué)者進(jìn)行了不同抽吸部位對(duì)脂肪成活率影響的研究，但是仍沒(méi)有比較有說(shuō)服力的結(jié)論。Erdim等的研究認(rèn)為，口徑太小的吸脂管對(duì)脂肪細(xì)胞存在一定的損傷。所以，一般推薦吸脂管的內(nèi)徑為2~4mm.吸脂管上開(kāi)口的孔越多，在同等壓力下更容易獲取脂肪。
此外，Khouri等、Del Vecchio等認(rèn)為，開(kāi)口的孔徑越小的情況下，獲取的脂肪在移植的過(guò)程中再血管化的能力也越強(qiáng)。
很多學(xué)者認(rèn)為，負(fù)壓的大小對(duì)脂肪成活起著重要的作用，不建議將吸脂的壓力超過(guò)93.1kPa（700mmHg）。Cheriyan等也建議將壓力控制在33.3~101.1kPa（250~760mmHg）之間。
2013年，ASPS做的一個(gè)問(wèn)卷調(diào)查顯示，55%的整形外科醫(yī)師在操作時(shí)應(yīng)用手動(dòng)吸脂的方法采集脂肪。為了提高獲取脂肪的活性，Ueberreiter等Hoppe等報(bào)道，應(yīng)用水動(dòng)力吸脂技術(shù)進(jìn)行自體脂肪隆乳術(shù)，并取得了較好的效果。
3、脂肪處理：
在脂肪的處理上，目的是讓脂肪組織得到更好的純化以提高活性。2013年ASPS的調(diào)查問(wèn)卷顯示，在自體脂肪移植隆乳術(shù)中，目前應(yīng)用過(guò)濾方法處理的醫(yī)師比例達(dá)到45%,而離心處理的為34%.
有觀點(diǎn)認(rèn)為，單純靜置的辦法雖然操作較為簡(jiǎn)單，但是不可避免會(huì)出現(xiàn)脂肪顆粒碎片和脂滴的殘留，這部分用于脂肪移植是不利的。因?yàn)檫@些原因，從20世紀(jì)90年代以來(lái)，很多學(xué)者開(kāi)始應(yīng)用離心的辦法來(lái)提取純度較高的脂肪。
雖然2010年Condé-Green報(bào)道了通過(guò)離心獲取更多脂肪干細(xì)胞的方法，但是有學(xué)者認(rèn)為其需要更多的操作步驟，可能對(duì)脂肪細(xì)胞有更大的損傷。自Coleman介紹應(yīng)用3000r/min,持續(xù)3min的方法離心以來(lái)，就有很多關(guān)于離心參數(shù)如何進(jìn)行設(shè)定的爭(zhēng)論。
有學(xué)者認(rèn)為，較高的離心速度雖然能析出較多的脂滴，但是對(duì)脂肪細(xì)胞也是一種損害。所以，對(duì)于離心的參數(shù)，目前仍沒(méi)有較為系統(tǒng)、權(quán)威的報(bào)道。過(guò)濾的目的和離心一樣，通過(guò)濾網(wǎng)將脂肪滴及碎片去除。
2013年，有報(bào)道認(rèn)為，過(guò)濾可以得到比離心更少脂滴和更高活性的脂肪。ASPS的調(diào)查顯示，僅28%的整形醫(yī)師在自體脂肪隆乳術(shù)中應(yīng)用一次過(guò)濾的辦法，更多的醫(yī)師開(kāi)始用多次過(guò)濾的辦法以去除局部麻醉藥、炎性因子等不利脂肪成活的因素。
4、脂肪顆粒注射
自體脂肪隆乳術(shù)的脂肪顆粒注射，不同的整形醫(yī)師有不同操作習(xí)慣，報(bào)道中注射器的型號(hào)從1~50ml不等，多采用退行多隧道注射的手法，以避免局部的脂肪過(guò)于集中導(dǎo)致中央?yún)^(qū)域血供不足，并普遍采用2mm內(nèi)徑的移植針管。
在注射層次上有不同說(shuō)法，如皮下、乳腺、乳腺后、胸大肌后，但沒(méi)有大樣本的數(shù)據(jù)證實(shí)哪一個(gè)層次更適合于脂肪的成活。為了減少脂肪組織受到壓力的損傷，已有學(xué)者開(kāi)始應(yīng)用自動(dòng)恒壓的移植器械。另外，對(duì)于自體脂肪隆乳術(shù)不提倡脂肪過(guò)量移植的辦法，因?yàn)榫植繅毫^(guò)大本身對(duì)于脂肪的成活不利。
5、富血小板血漿（PRP）及SVF的相關(guān)研究：
近年來(lái)，為了提高自體脂肪隆乳術(shù)的成功率，很多整形醫(yī)師將脂肪干細(xì)胞和生長(zhǎng)因子加入脂肪移植中。
PRP由于獲取相對(duì)簡(jiǎn)單，被廣泛應(yīng)用。PRP是濃縮血小板血漿。由于這些血小板釋放血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF），如β轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGFβ）、血管源性生長(zhǎng)因子（VEGF）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）。這些因子具有血管生成和增殖的潛能。但Salgarello等的研究認(rèn)為，加入PRP的脂肪移植技術(shù)與Coleman技術(shù)相比，對(duì)于脂肪的成活并無(wú)實(shí)質(zhì)性差異。
Gentile等則認(rèn)為，經(jīng)過(guò)1年多隨訪(fǎng)，其高達(dá)69%的成活率，與Coleman技術(shù)的39%相比有很大優(yōu)勢(shì)。由于PRP技術(shù)與其應(yīng)用的濃度有關(guān)，且目前沒(méi)有規(guī)范化的研究流程，其可能是導(dǎo)致結(jié)果的差異性的原因，還需要進(jìn)一步的研究認(rèn)證。
目前關(guān)于SVF的研究也較多，主要在于其富含干細(xì)胞及促血管生成的生長(zhǎng)因子。其后，自體細(xì)胞輔助脂肪移植技術(shù)開(kāi)始興起，其目的是通過(guò)注射更多的血管基質(zhì)細(xì)胞促進(jìn)局部的血管化和細(xì)胞的成活，其富含的干細(xì)胞可以降低自體脂肪隆乳術(shù)中脂肪細(xì)胞凋亡相關(guān)的炎性因子。
這種方法通常是將抽取的脂肪分為兩部分，一部分用于提取脂肪來(lái)源干細(xì)胞，將提取的干細(xì)胞與剩余的脂肪混合，以增加移植的脂肪組織中的干細(xì)胞濃度，再將其混合物注射于受區(qū)。由于SVF技術(shù)需要較多的設(shè)備，手術(shù)時(shí)間通常較長(zhǎng)，且需要提取更多的脂肪組織，因此在自體脂肪隆乳術(shù)的實(shí)際應(yīng)用中受限制，并且目前還缺乏大樣本的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較的研究資料。
6、乳房擴(kuò)張系統(tǒng)的研究：
Khouri提出了應(yīng)用Brava系統(tǒng)，其原理是通過(guò)Brava在乳房局部形成一定的負(fù)壓（-2.0~-4.4kPa），達(dá)到局部皮膚松弛而減輕移植區(qū)張力及增加血供的目的。許多臨床試驗(yàn)證實(shí)了該方法的有效性。但由于該系統(tǒng)的價(jià)格較為昂貴，且佩戴時(shí)影響外觀。
因此，在推廣應(yīng)用上受限制，可能更適合于放療后的乳房或者想盡量減少脂肪移植次數(shù)的美容就醫(yī)者。目前，有數(shù)據(jù)顯示其在美國(guó)自體脂肪隆乳術(shù)中的比例大概在8%.
三、自體脂肪移植隆乳聯(lián)合假體隆乳的研究
自體脂肪隆乳結(jié)合假體隆乳是近年來(lái)興起的一項(xiàng)技術(shù)，它的精髓在于結(jié)合了假體隆乳有效增加乳房體積以及自體脂肪進(jìn)一步重塑乳房外觀、優(yōu)化手感的特點(diǎn)。
Auclair等最早在2006年就開(kāi)始將脂肪移植應(yīng)用于乳房假體邊緣外露的病例中，其后開(kāi)始在隆乳中常規(guī)應(yīng)用，并在2009年及2013年發(fā)表文獻(xiàn)對(duì)該技術(shù)進(jìn)行更深入的介紹。這項(xiàng)聯(lián)合技術(shù)的目的在于增加胸骨緣附近假體的覆蓋，減少假體邊緣外露及乳房活動(dòng)部分受限的不良現(xiàn)象，尤其適應(yīng)于體型偏瘦的美容就醫(yī)者，并且能對(duì)假體不對(duì)稱(chēng)或選擇的情況進(jìn)行一定程度的調(diào)整。
Auclair和Anavekar報(bào)道了190例的應(yīng)用情況，主要將脂肪注射用于乳房上極及內(nèi)側(cè)，并認(rèn)為這些部位是假體隆乳最容易出現(xiàn)外觀不理想的區(qū)域，并提醒應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)的目的在于覆蓋乳房的邊緣輪廓，而不單純側(cè)重于乳房體積及突度的增加。注射口的位置選擇在乳房下皺襞及乳暈內(nèi)側(cè)邊緣處，并在注射前注意乳房的腺體體積、乳頭乳暈復(fù)合體及乳房下皺襞的對(duì)稱(chēng)情況。
在其研究中，大部分美容就醫(yī)者對(duì)術(shù)后的乳房外觀表示滿(mǎn)意，僅2.5%的美容就醫(yī)者因?yàn)檫吘壿喞黠@，需要Ⅱ期脂肪填充。這項(xiàng)研究中乳房注射脂肪的平均移植量為125ml.
作者認(rèn)為，雖然選擇合適的乳房假體也可以讓隆乳的效果滿(mǎn)意，但是聯(lián)合自體脂肪移植可以改善假體隆乳中較輕微的缺陷，讓乳房的形態(tài)更加自然，乳溝更加明顯，并提供更好的手感。對(duì)于雙側(cè)乳房不對(duì)稱(chēng)的情況，通常用假體很難調(diào)整，而結(jié)合脂肪移植可以達(dá)到非常滿(mǎn)意的效果。
Bravo也進(jìn)行了假體隆乳聯(lián)合自體脂肪移植對(duì)乳溝效果改善的研究。他將病例分為兩組，第1組38例為單純的假體隆乳，第2組21例為假體隆乳聯(lián)合自體脂肪移植，在假體隆乳的基礎(chǔ)上于乳房?jī)?nèi)側(cè)注射60~140ml的脂肪。在術(shù)后至少1年以上的隨訪(fǎng)中，第1組的乳房?jī)?nèi)側(cè)間距為（2.26±1.24）cm,而第2組為（0.60±0.32） cm.因此，聯(lián)合治療對(duì)于乳溝的塑形有著確定性的作用。
總之，隨著自體脂肪隆乳術(shù)在乳房整形中的比重逐漸增加，對(duì)于脂肪細(xì)胞的提取及處理也是目前乳房整形研究中的重點(diǎn)。應(yīng)用少于93.10kPa（700mmHg）的低壓吸取和多微孔的移植針管可以有效的提高脂肪細(xì)胞的成活率，并在移植前進(jìn)行脂滴及水分的離心、過(guò)濾。
近10年來(lái)，關(guān)于富含血管基質(zhì)成分的細(xì)胞輔助移植技術(shù)及脂肪干細(xì)胞的研究較多，但其相對(duì)傳統(tǒng)的脂肪移植技術(shù)優(yōu)勢(shì)的證據(jù)仍不充足。自Coleman脂肪移植技術(shù)推出后，越來(lái)越多的關(guān)于脂肪移植的理念在更新，也為自體脂肪隆乳術(shù)提供了更多可行的方法和探討。
需要注意的是，近年來(lái)的自體脂肪隆乳聯(lián)合假體隆乳術(shù)的理念尤其值得重視，其吸收了假體隆乳和自體脂肪隆乳術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，可能會(huì)成為將來(lái)乳房整形的一個(gè)重要趨勢(shì)。
小編寄語(yǔ)：愛(ài)美之心人皆有之，不管選擇什么項(xiàng)目，要到正規(guī)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行，還有做好術(shù)后護(hù)理。（文章來(lái)源： 醫(yī)美視界）
相關(guān)閱讀：
