隨著醫患雙方審美觀念的進步，越來越多的醫師和求美者們意識到同期改善鼻根、鼻背及鼻尖等鼻美學亞單位的綜合鼻整形術重要意義。西方現代鼻整形技術的引入我國后，采用自體軟骨移植的開放式綜合鼻整形技術也逐漸被越來越多醫師接受，但鼻中隔軟骨、肋軟骨的軟骨移植因技術難度、供區并發癥等原因一定程度上影響其推廣。我科嘗試在開放式綜合鼻整形術中以L形硅膠鼻假體置入聯合耳軟骨移植替代鼻中隔軟骨、肋軟骨移植以獲得類似的鼻支架結構性調整效果，并獲得了較自然的鼻尖外觀改善，現報道如下。
一、臨床資料
本組就醫者共43人，均為女性。年齡18～52歲，均為鞍鼻伴不同程度短鼻、蒜頭鼻的初次鼻整形。
二、手術方法
2.1右耳局麻后，自對耳屏上方對耳輪與耳甲交界部作切口，切取右耳甲軟骨附帶軟骨膜，切口6-0尼龍線縫合，耳甲前后油釘加壓后，耳軟骨分割雕刻成“鼻尖-鼻小柱長盾牌”、“鼻尖上蓋板”、及多塊三角形“鼻尖帽子”移植物放入生理鹽水中備用（如圖1）。
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2.2鼻部局麻后，鼻小柱倒“V”切口結合鼻內軟骨邊緣切口切開，沿軟骨膜淺面剝離掀起鼻被覆軟組織，顯露雙側上、下外側軟骨。離斷下外側軟骨外側腳頭側緣與上外側軟骨尾側緣纖維、軟骨連接及下外側軟骨外側腳之間的鼻尖懸韌帶、內側腳間纖維，顯露鼻中隔軟骨前緣。充分松解下外側軟骨后根據是否需行鼻尖細化而行下外側軟骨頭側緣部分切除。鈍性分離鼻小柱基底深部內側腳腳板部之間軟組織以備假體短臂插入。
2.3雕刻鼻假體置入氯霉素溶液中浸泡備用。于鼻礁石部剪開鼻骨膜，于鼻骨表面鈍性分離假體埋置腔隙，將假體長臂伸入此腔隙，短臂頂端插入鼻小柱基底深部分離腔隙中（圖2A）。向前、向尾側牽引雙側下外側軟骨中間腳，用5-0PDS線以穹窿間褥式縫合法將其固定于假體轉折部，使雙側下外側軟骨中間腳、內側腳包裹住假體轉折部、短臂兩側（圖2B）。
2.4將“鼻尖-鼻小柱長盾牌”與雙側下外側軟骨中間腳、內側腳5-0PDS線縫合固定，包裹假體轉折與短臂前方后，將“鼻尖上蓋板”緊鄰“鼻尖-鼻小柱長盾牌”上緣覆蓋鼻尖上區假體長臂起始部。至此完成假體鼻尖區包裹使之與被覆軟組織深面完全隔離。根據需要增加鼻尖突出和（或）鼻尖延長需要，在鼻尖區不同部位行1～3層三角形“鼻尖帽子”層疊移植（圖2C）。
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2.56-0尼龍線間斷縫合鼻小柱切口，視需要行雙側鼻翼部分切除鼻翼成形術。
2.65-0薇喬線連續-間斷縫合鼻孔內切口。膠布加壓固定鼻區皮膚。
三、結果
3.1本組43例患者隨訪3～30個月，隨訪次數2次以上。所有病例均未出現感染、假體頂出。所有患者均獲得明顯鼻根鼻背高度增加、鼻尖突出度顯改善。41例鼻尖旋轉有所改善，2例患者鼻尖旋轉無改善且伴鼻背部假體扭曲；3例鼻尖形態欠自然，呈“鸚鵡嘴”樣改變。
3.2典型病例
3.2.1病例1：某女，24歲，因鞍鼻、短鼻并蒜頭鼻就診。術前示鼻根鼻梁凸出度不足，鼻尖圓鈍肥大。予行L形硅膠假體置入、外側腳頭側部分切除、穹窿間縫合、外側腳間縫合；自體耳軟骨“鼻尖-鼻小柱長盾牌”移植、“鼻尖上蓋板”移植、三層“鼻尖帽子”移植。術前及術后7個月復診照片見圖3：示術后鼻根、鼻背高度、鼻尖突出度均獲明顯增加。鼻尖細化明顯，鼻尖上旋得到部分改善。鼻尖表現點，鼻尖上點、鼻尖下點結構均明顯可見，鼻尖形態自然。
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3.2.2病例2：某女，39歲，因鞍鼻并短鼻就診。術前示鼻根鼻梁高度及鼻尖凸出度均不足，鼻尖上旋過度。予行L形假體置入，穹窿間縫合，外側腳間縫合，自體耳軟骨“鼻尖-鼻小柱長盾牌”移植、“鼻尖上蓋板”移植、一層“鼻尖帽子”移植。術前及術后30個月復遠期診照片見圖4：示術后鼻根、鼻背高度、鼻尖凸出度均明顯增加；鼻尖上旋過度矯正明顯。鼻尖表現點、鼻尖上點、鼻尖下點結構均可見，鼻尖形態自然。
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四、討論
形態自然的鼻尖從正面觀和側面觀上應有幾個表現標志：鼻尖表現點（正面觀有2個）、鼻尖上區轉折和鼻小柱-小葉角。傳統的L形硅膠假體隆鼻技術是通過假體直接撐頂鼻尖被覆軟組織，術后鼻尖往往會顯出假體輪廓，無法完整體現鼻尖的這些自然標志，而且術后常見兩種情況：①鼻尖突出度與隆起的鼻根鼻梁高度不匹配；②當通過此術式獲得足夠的鼻尖突出和延長時，術后晚期可出現鼻尖皮膚色澤質地改變，甚至鼻尖假體外露。許多學者嘗試對這一術式改進：在假體鼻尖部表面覆蓋耳軟骨，自體筋膜、真皮等自體移植物避免假體與鼻尖被覆軟組織的直接接觸，可有效避免鼻尖皮膚改變、假體頂穿鼻皮膚的問題。但筆者實踐體會，這種在原有鼻支架基礎上充填假體的術式，術后鼻尖形態仍顯現出假體的輪廓感，鼻尖自然的表現標志無法有效呈現。有學者發現當局部皮膚張力較大時，此術式容易導致耳軟骨移植物在鼻尖部顯現“帽”狀輪廓突起現象。
黃種人因“鞍鼻”、“短鼻”、“蒜頭鼻”類鼻部美學問題求診者遠較其它問題為多。主要表現為鼻根鼻梁高度、鼻尖突出度不足，鼻尖旋轉過度、鼻尖鈍圓。而黃種人的鼻軟骨大小、硬度往往較白種人不足；鼻被覆軟足組織厚度也明顯厚于白種人。因此，黃種人往往需要對鼻軟骨進行切割、縫合、移植綜合調整，以獲得強有力鼻尖支架，足以抵抗軟組織回縮。鑒于此，開放式鼻整形技術和自體軟骨移植鼻尖成形技術越來越受到醫師的重視和歡迎。然而自體肋軟骨移植涉及到額外供區損傷、瘢痕、以及血氣胸等嚴重并發癥。鼻中隔軟骨則取骨量有限，且存在鼻中隔穿孔這一嚴重的并發癥。耳軟骨雖取骨簡單，患者易接受，取骨量較大，但由于軟骨本身硬度不足，較少作為支架材料。
由于筆者接診的病例均需行鼻根鼻背墊高而又不接受肋軟骨移植，鼻中隔軟骨取骨量有限，因此均需使用鼻假體置入。為了達到同期鼻尖成形效果，我科探索出了目前這種L形假體應用的方法。
五、其技術要點及意義
①開放式切口剝離范圍：除鼻根、鼻背及鼻尖中央部外，還需包括鼻背、鼻尖兩側部上、下外側軟骨表面；鄭永生研究發現，鼻背筋膜下雖為疏松的脂肪層，但在鼻外側鼻軟骨（筆者注：即“上外側軟骨”）與鼻翼軟骨（筆者注：即“下外側軟骨”）外側腳頭側緣之間移行為致密的結締組織限制鼻尖軟組織移動，因此開放式入路剝離范圍向上需超過上外側軟骨下緣，向兩側需達到完全顯露上外側軟骨和下外側軟骨頭側緣軟骨連接區，以松解此處致密的結締組織獲得更多鼻尖被覆軟組織活動度，減少軟組織回縮阻力；鼻尖突出度增加及鼻延長后皮膚承受張力也大為縮小；
②L形硅膠短臂置入位置比較特殊：緊貼前鼻中隔角軟骨前緣，這與以往的L形硅膠應用方法[2-3,8-16]均不同：不是將L形短臂塞入下外側軟骨結表面，通過鼻假體的厚度增加鼻尖突出度或鼻尖下旋角度；而是將其置入雙側下外側軟骨的中間腳、內側腳較之間，參與鼻尖軟骨支架構成，實質是模擬鼻中隔延伸移植物；為防止其置入后發生偏移，確保能將鼻中隔支撐力完全傳遞前方及下方，在離斷雙側下外側軟骨中間腳、內側腳間纖維后行膜性鼻中隔軟組織分離時，應確保分離腔隙兩側軟組織厚度一致，分離至顯露鼻中隔角前緣即可，切不可分離達到前鼻中隔角側面；
③L形假體的選擇：為達到鼻中隔延伸效果，宜選擇短臂呈板狀且質地較硬的硅膠置入體，但板狀延伸寬度越大則抗扭曲能力越弱；筆者的經驗最寬者不宜超過5mm；
④假體鼻尖區軟骨包裹：將松解后下外側軟骨向前向下前引，縫合固定于假體轉折部與短臂部兩側，可同時起到支架延長、假體固定及假體側面包裹三種作用。隨后，通過耳軟骨“長盾牌”移植物、“鼻尖上蓋板”移植物完成鼻尖區假體轉折部、短臂部及長臂部前表面包裹，“長盾牌移植物”與雙側下外側軟骨中間腳、內側腳縫合固定后還能加強大翼軟骨中間腳、內側腳支撐鼻尖突出度效果；
⑤耳軟骨鼻尖多層“帽子”移植物使用：硅膠置入體短臂部寬度是有限的（筆者嘗試最寬者僅為6mm），且在受外力擠壓下會產生一定壓縮形變，故其鼻中隔延伸量也是有限的，完成其固定后仍有鼻尖突出/反旋不足。參考陳勇方法，筆者采用鼻尖耳軟骨下大上小逐層疊加的移植方法增加鼻尖突出及鼻延長，但不同的是筆者耳軟骨“帽子”的形狀是三角形的而非陳勇方法中顯示的類圓形，這樣能在正面觀模擬出鼻尖兩個表現點的自然效果。此外，利用耳軟骨天然弧度可分散鼻尖突起延長時對軟組織的局部應力。
隨訪病例發現，此法在應用過程中需幾個個問題：①為獲得鼻尖延長效果，可將層疊“帽子”軟骨移植鼻尖稍下位置，但過于下移會導致鼻尖上點凹陷消失，術后出現鼻尖“鸚鵡嘴”樣改變；②假體短臂放置位置需貼合于鼻中隔軟骨前緣，并與之緊密貼合不留空隙，才能確保傳遞鼻中隔支撐鼻尖突出和下旋的力；否則不僅無法有效支撐鼻尖突出下旋，而且會導致遠期鼻背區假體長臂扭曲偏移；③雖然鼻中隔獲得延伸，但下外側軟骨穹窿部、中間腳及內側腳與延伸的假體鼻中隔前部位置關系不同于天然的鼻中隔軟骨前部，實際獲得的鼻中隔延伸量小于假體短臂寬度。而鼻尖多層帽子移植僅部分用來延長鼻尖支架，所以此術式鼻尖延長的效果是有限的。
六、綜上所述
從結果來看，在開放式初次鼻整形中，對無需較大程度鼻延長的病例，傳統的L形硅膠假體經過前述處理加自體耳軟骨移植仍可獲得較為明顯的綜合鼻整形效果而無需采集鼻中隔軟骨或肋軟骨，但合并較重的短鼻時則不適合此方法。
小編寄語：愛美之心人皆有之，現在的醫院魚龍混雜，如果您要選擇修復手術的時候一定要慎重。如果您選擇了要去進行手術，一定要選擇正規的整形醫院進行手術，這樣才能保證您的手術效果和安全。（文章來源：醫美圈）
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